孤独症学生辅导手册~二、 自闭症学生的身心特质
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孤独症学生辅导手册 贰、孤独症学生的身心特质 一、行为特质 堪那最早报告十一例孤独症，后来增加病例数并追踪其病程进展，引起许多学者和临床家的注意，自1960 年代起许多人对此症加以研究。虽然堪那对这个新发现的症候群有很清楚的行为描述， 但是他最后综合的五个特征却是抽象的原则性叙述， 研究者对它的解释和所应包含的范畴看法并不一致， 笔者比较1970 年代的九种诊断系统， 发现语言和沟通障碍、社会性和人际关系障碍、和行为的同一性， 这三项是绝大部分临床家和研究孤独症的学者诊断孤独症的必要条件，这也是现代诊断孤独症的三要件， 这三项特征随患者的孤独程度、智能、年龄、后天学习环境而有不同表现，分项叙述如下： 1. 人际关系 初诊时患者父母主述「不理人」、「不看人」、「叫他没反应」、「我行我素」、「不合群」、「自己玩自己的」等行为是孤独症儿童的主要行为特征。兹将孤独症儿童和正常儿童社会互动的发展整理于表一， 想象或象征游戏的发展整理于表二， 并说明如下。正常儿童自五、六个月起，逐渐出现认生怕陌生人的行为，而绝大部分孤独症患者在儿童早期不会认生， 甚至到成年都不曾有怕生经验。正常儿童会认人之后， 若与照顾者分开时， 会有哭闹、依依不舍的分离焦虑行为。孤独症儿童很少在两岁之前出现分离焦虑， 部分患者较大后会有分离焦虑， 但表现方式常和一般儿童不同， 一般人不易了解。正常儿童会走之后， 喜欢跟着父母或和其它小孩玩。孤独症儿童在家常自己玩自己的， 很少跟着父母学习父母的行为， 外出时自己走自己的，不会回头找父母，将近三分之一曾有走失的纪录。约2%孤独症儿童无法和母亲分开， 觉得母亲是自己的一部份， 一刻都不能离开母亲， 就像有些孤独症儿童手上随时拿着的纸片、玩具、绳子或枕头等特殊对象一样， 母亲和这些东西只是他周围不可分的一部份， 勉强分开会有强烈的情绪反应， 像是共生现象一样。 表一、社会互动的发展特征 2 正常儿童: 转向声源；对人笑 孤独症儿童: “乖” 6 正常儿童: 被抱或要求抱的反应；陌生人反应 孤独症儿童: 很好带；不必(要)人理； 哭闹难安抚 8 正常儿童: 生焦虑及分离焦虑；动作模仿；躲猫猫之类的游戏 孤独症儿童: 哭闹难安抚；退缩；被动接受互动；无分离或陌生焦虑 12 正常儿童: 主动要求游戏；与大人互动性游戏；注意大人反应 孤独症儿童: 不理人、自己玩 18 正常儿童 平行玩；拿、给别人玩具 孤独症儿童: 不理人、自己玩 24 正常儿童: 平行玩；追逐游戏；短暂互动的玩；求救、安慰 孤独症儿童: 明显退缩不理人不看人不反应；缺乏情感表达；少数可分亲疏； 少数呈“共生现象” ；莫名其妙的害怕 36 正常儿童: 轮流、分享；追逐游戏；帮忙父母； “献宝” ；取悦 孤独症儿童: 明显退缩不理人不看人不反应；缺乏情感表达；少数可分亲疏； 少数呈“共生现象” ；莫名其妙的害怕 48 正常儿童: 扮家家酒；协调、妥协；喜欢和不喜欢某些同伴 孤独症儿童: 少数可追逐、观看别人玩；大部份自己玩；模仿仪式性的安慰拥抱 60 正常儿童: 交朋友，和朋友玩、吵架；协调游戏的角色变换 孤独症儿童: 和大人的互动增加但明显怪异；重复同样游戏
孤独症儿童在婴儿时期大都自己玩自己的，不需要别人安慰似的。在儿童时期受到挫折或受伤时， 大都不会主动要求父母安慰， 也不像正常儿童一样在，睡前喜欢和父母拥抱亲吻。然而孤独症儿童是有情绪的， 只是常以其特殊的方式表达或表达的强度不恰当， 使得其它孤独症儿童的母亲也不能了解其情绪， 因此一般人常看到孤独症患者缺乏情绪表达，或者莫名其妙的暴怒。
表二、想象游戏的发展特征 12 正常儿童: 功能性游戏(适当的玩玩具) 孤独症儿童: 玩手，对玩具没兴趣 18 正常儿童: 假装喝、吃、打电话等日常生活的活动 孤独症儿童: 反复怪异的动作、对某些刺激的特殊偏好 24 正常儿童: 喂玩具动物吃、喝等拟人化的玩法;假装种类增加 孤独症儿童: 反复怪异的动作和玩法；敲、打、咬、闻、排 36 正常儿童: 有计画系列的假装游戏；玩具可取代；假装玩具可自主 孤独症儿童: 反复怪异的动作和玩法；对某些视动玩具的偏好和特殊能力(认符号、字) 48 正常儿童: 几个儿童一齐玩装扮游戏 (扮家家酒)；象征取代实物 孤独症儿童: 教过的功能性游戏; 极高功能者可有少数反复个别的简单假装游戏 60 正常儿童: 语言和想象的装扮的游戏结合在一起；讲故事、编故事 孤独症儿童: 功能性玩法增加；在自然情境自发性、创造性玩法极少 回避和人的视线接触是孤独症婴幼儿的另一特征，主要是不会用视线来和人沟通。我们常用「眼神」来形容一个人的精神， 因为眼睛不只被动的接受视觉， 更可以由眼神来传达和别人沟通的讯息。譬如： 婴幼儿看着母亲表示要母亲抱或帮忙； 眼睛看母亲， 看看糖， 再看母亲， 他是在告诉母亲那儿有糖。孤独症儿童视线接触的量并不少， 用眼神视线来表达需要协助的能力也正常， 但用眼神视线来表达分享讯息， 就有明显的「质」的异常现象。 实验证明这可能是诊断孤独症最早期（18-20 个月大）的特征之一。 游戏是儿童成长过程中不可少的活动，儿童借着单独玩以及和别人一同游戏， 来了解及学习语言、事物及人际关系。孤独症儿童使用玩具时， 常出现对某些玩具的偏好和不恰当的使用方法， 譬如： 正常儿童玩玩具车， 通常是把车子在地上、在桌子上推着， 学着车子走的动作及声音， 可是许多孤独症儿童， 并不喜欢这样玩车子， 而是把车子倒过来， 玩它的轮子， 或者把车子放在地上推， 只注意车轮的转动。综合而言， 孤独症儿童在使用玩具方面， 比正常儿童有明显的迟缓， 及特殊怪异的现象。咬、敲打、排列常持续很长的时间。在经过教导之后，到较大年龄才发展依玩具的功能适当使用玩具， 且常对大部分玩具没有兴趣。在象征或装扮的游戏方面， 譬如「扮家家酒」等游戏， 很少孤独症儿童能像一般儿童一样玩， 即使出现， 也常只表现固定的、反复性的玩法， 而缺少一般儿童想象的、创造的、时常改变的和别人互动的玩法。至于和同侪进一步互动游戏， 孤独症儿童常从跟着追逐游戏开始，只有高功能儿童才发展出依规则进行的复杂游戏。 年龄增长之后，尤其是能力好的、孤独程度轻的，上述现象常有明显的减轻或消失的现象。但这些高功能的孤独症儿童仍具有社会性人际关系的明显障碍，其主要行为特征如下： 1）和其它儿童交往时，缺少回报式的社交反应，譬如别人帮助他，他不会用适当的方式表达谢意； 2）缺乏参与合作性团体游戏的能力； 3）有很多时间既没有和别人玩也没有事情做，像在沉思又像在发呆，会让别人觉得他在作白日梦，无法亲近； 4）缺乏同情心或不知如何表达同情心，无法体会别人的感受和情绪反应，无法适当地表达自己对别人情绪的了解和反应； 5）由于上述明显的障碍，使得孤独症儿童很难和别人建立友谊，也使他们在社交场合做出不恰当或怪异的行为。 中、高功能少年和青年时期的孤独症患者，有许多都能够和父母建立亲密的关系， 也能表现情感的交流， 但是和朋友建立友谊的能力仍然有限。主要是和别人对话时， 无法倾听别人谈话的内容， 注意别人的需要和体会别人的情绪， 并做出适当的反应，使得别人觉得他太自我中心，很难和人建立友谊。 孤独症少年和青年也和一般正常人一样有性欲和刺激性器官的快感，因此自慰是常见的行为。但对社会情境的领悟力差，会在不适合的场合做出某些行为， 而出现尴尬的场面， 譬如： 在别人的面前玩弄生殖器或自慰， 这是颇难堪的。而孤独症少年和成年， 由于缺少适当的社交技巧， 因此虽然有正常的性欲和性的快感，但常无法和别人建立性的关系，因此结婚也是少见的。 2. 语言和沟通 孤独症儿童: 口语和非口语沟通增加；特殊怪异的沟通；代名词反转和仿说；缺乏连续互动性沟通；缺乏情绪感受之沟通 孤独症患者有非常严重的语言和沟通障碍。在语言沟通方面，以语言发展迟滞、语法错误、及语用障碍最常见。在非口语沟通方面也出现发展迟滞及特殊非口语沟通方式。一般儿童和孤独症儿童语言发展的比较，参见表三。 表三、语言沟通的发展特征 年龄 (月) 2 正常儿童: 发音、喉音 孤独症儿童: 安静或哭个不停 6 正常儿童: 面对面发声互应牙牙学语 孤独症儿童: 静；哭 8 正常儿童: 发声、注视、动作模仿 孤独症儿童: 静；少数发声；没有模仿性发声或动作 12 正常儿童: 有意义的单字，企图性和回应性发声和动作沟通(呈现要求) 孤独症儿童: 可能有过少数几次有意义发音，后来消失或停滞；缺乏企图性、响应性、分享性的非口语沟通 18 正常儿童: 字汇和词汇增加；用动作语言要求；二字句出现 孤独症儿童: 可能有过少数几次有意义发音，后来消失或停滞；缺乏企图性、响应性、分享性的非口语沟通 24 正常儿童: 字汇和词汇迅速增加；3~5 字句；并用表情、语言、眼神、指来沟通；简单问答；称呼自己的名字 孤独症儿童: 大都不理人或哭闹表达要求；极少数高功能者会指、注视；有的语言和互动退步 36 正常儿童: 字词汇达1000 左右， 较长句子，使用你我，很会问，持续互动 孤独症儿童: 拉、带、重演表达要求；高功能者出现字词仿说；有咬音、音调等问题 48 正常儿童: 复杂的长句，连续互动的语言沟通，语言和动作协调的沟通(人、情境) 孤独症儿童: 动作模仿、动作要求；注视增加；仿说句加长、复杂、代名词反转；少数自动说 60 正常儿童: 复杂适当的口语和非口语沟通；文法正确；对嘲讽、开玩笑等隐喻的了解和运用
语言的正常发展和儿童认知能力发展有密切的关系。一般而言，儿童在会使用语言表达之前， 已经初具理解能力及非口语模仿行为， 这些理解能力及模仿行为， 是发展语言表达的基础。学龄前孤独症儿童， 对事物和语言的了解都比正常儿童的发展慢了许多。他们大多对父母亲所说的话， 所表现的行为， 无法了解。他们也缺乏模仿系列行为和协调多个器官表达的能力， 譬如： 教他仿说「杯子」， 只有发「杯子」的口形，却没有发出「杯子」的声音。 依据笔者对青少年及成人孤独症患者的追踪研究结果，到成年期仍有一半孤独症患者没有语言沟通能力。综合而言，孤独症儿童语言表达的发展过程如下： 他们先有简单的仿说： 听电视广告词、歌、或别人讲话， 在听到当时， 或听到隔了一段时间之后尤其当他们愉快、自得其乐或有需要的时候， 会将这些广告词、歌、话，「复诵」出来， 这称为「立即仿说」或「延迟仿说」。在仿说初期儿童并不知道所说的意思，等仿说次数多了，才能将所说的话和实际事物配合起来， 了解意思。逐渐的仿说字、仿说词， 进步到可以主动的说简单的字和词， 甚至句子。到能自动说时， 他们的语言呈现很明显的代名词反转现象， 意即「你」、「我」代名词说反了，「你的」说成「我的」，「我要」说成「你要」， 这种现象可以持续达数年之久。有自动说者， 大都用来表达需求， 而问问题、回答问题、对话都是后来逐渐出现的。即使具有对话能力的， 其语言仍有显著偏差。和别人对话时， 常是把过去学过的语言很机械式的表达出来， 让人觉得他们是把所知道的事「告诉你」， 而不是「和你谈话」， 也就是说， 他们缺乏一般人谈话时一来一往、一问一答的声音、声调、表情、姿势相互协调的相互沟通特性。有时会有答非所问， 或者是答得不得要领的情形出现。他们的发音固然有些人十分准确， 但大都有咬字的困难， 音调单调， 语调和节奏缺乏变化， 缺乏情绪的表达， 也少有身体动作的配合， 语句常有中断的现象。综合而言， 其语言的主要困难不在文法， 而在实际应用的困难。 「作文」是语言的延伸，它是孤独症患者成长过程中极为困难的事，只有高功能者才能达到这个能力。他们通常从抄及默写简单的、描述性的句子着手，到可以把这些句子依照自己的思考， 组合成一段文章， 需要很长的一段时间， 而且只有在语言能力好， 比较聪明的少数孤独症患者才能做到。他们在刚开始学写作文时， 都是应用极强的记忆力， 一字不漏的将课本或模板的句子背下来， 逐渐的才可以把自己所看到的、所想到的写出来。就像说话有仿说及重复的现象一样， 他们在作文时也会出现写重复的句子， 用字遣词不恰当等现象， 在笔者所经验的能作文的孤独症青少年中， 他们都较长于写记忆性、描述性的文章， 而很难写抒情性质的文章。 3. 狭窄反复的同一性行为 孤独症儿童除了在玩玩具时不按玩具的正常功能玩之外，对玩具的种类也有其偏好， 一般而言， 年幼的儿童较喜欢玩会动的、会出声的、会发亮的东西。年纪较长的儿童， 这些行为大都逐渐消失， 可是通常会发展出对某些机器或特殊工具的喜爱，譬如喜欢拆钟表、喜欢照相等。 孤独症儿童玩耍时，除了反复式、机械式的玩耍之外，年纪较小的和能力较差的儿童常有将玩具放入嘴里咬的现象， 有些则将任何东西都要拿近鼻子闻或用面颊去接触， 或用手去触摸玩具或特殊质料的丝袜、头发等， 有些儿童则常用特别的角度去看玩具和四周事物， 而让人觉得他有斜视现象。年幼的常喜欢看霓虹灯， 一闪一闪的交通标志， 有些人则喜欢照镜子、对镜子扮鬼脸， 而较大的孩子则发呆或玩弄身体。活动量特大或极小、跳跃、双手扑动、绕圈子、垫脚尖走路，或摆出特殊的姿势等，也是婴幼儿时期孤独症患者很常见的现象。 除了固定的玩法和知觉运动偏好之外，孤独症儿童常有固定的仪式行为。有人对饮食的内容十分挑剔， 只吃固定的食物； 有人对食物的烹调方法、口味、质料固定； 有些则对日常生活的某些细节要求以固定的方式进行， 譬如： 睡固定的地方， 盖固定的被子， 用固定的奶嘴， 坐固定的地方吃， 用固定的碗筷， 到某个时间看固定的电视节目， 坐车坐固定的位置、出门走一定的路线等。在语言、思考沟通方面也有固定现象， 譬如有些有重复的、固定的问题， 而且要父母用固定的方式回答。部分年长的孤独症患者因为这种固定的行为和思考方式引起困扰，譬如碰到人固定的问电话号码，看到对讲机就自动的按对讲机报自己的姓名， 固定看完电视新闻才能出门， 甚至考试时也将脑子理一直在想的固定想法写在考卷上， 而拒绝回答考卷上本来他会的问题。有些孤独症儿童青少年， 常有固定特殊偏好的主题而收集许多该主题的资料， 譬如对年代、地理、天文、数字的偏好就是。这种少年和成年孤独症患者的固定想法和行为， 有时和成人的强迫症相似， 有时甚至会让人觉得近乎妄想程度， 如果到这个程度时， 用治疗强迫症的药可以减轻其症状，以促进其社会适应。 除了上述有关孤独症的行为特征之外，孤独症儿童也常有活动量太高、活动量太低、注意力不集中， 缺少主动， 对某些事物特别的恐惧或特别喜爱， 乱发脾气， 甚至他所要求的没有达成时， 有攻击或伤害自己行为等， 但这些都不是孤独症所特有的，在其它情绪和行为问题的儿童甚至正常儿童都可能出现。 二、教育相关的特质 除了上述孤独症呈现的各种行为特征之外，有许多关于孤独症儿童行为的描述和研究， 虽然这些行为在其它诊断的儿童甚至正常儿童都可能出现， 可是这些行为特质的确会影响孤独症儿童的教育，值得在此加以介绍。 1. 认知能力不均衡 认知能力不均衡是孤独症很重要的特质，从1970 年代Rutter 等人开始到目前都有许多学者主张认知缺陷是孤独症的核心症状。譬如现在十分流行解释孤独症的神经心理病因的心智理论、执行功能理论和中心连贯理论， 都是和认知功能息息相关。 孤独症儿童70% 以上都伴有智能不足的现象，显示智能不足儿童的学习困难亦常见于孤独症儿童。认知能力不均衡的发展可以用魏氏智力测验的结果来说明，就大部分孤独症儿童而言，其魏氏智力测验的操作智商大都较语文智商为优， 在操作量表里的图形补充和积木测验常常是得分最高的分量表。在语文量表里， 孤独症的儿童一般是以记忆广度测验得分最高， 理解、类同测验则是较弱的一环。研究资料亦显示孤独症患者的记忆能力远优于理解能力和想象创作的能力， 而且大部分的研究也发现孤独症患者用视觉学习的能力较听觉学习的能力为优， 尤其是统合两种信息输入系统， 譬如同时接受听觉和视觉刺激的学习， 明显的较一般儿童为低。 类化（generalization）是指将学得的能力运用在需要的类似情境。类化困难是孤独症教学最大问题之一。临床经验和研究结果都发现患孤独症的人可以学习许多学业、社交、休闲和工作的技巧， 可是这些学得的技巧很难在学习之外的需要运用这些技巧的情境中表现出来； 他们十分缺乏举一反三的能力， 缺乏应用的能力。一般而言越难学会的行为越不容易类化。因此类化是孤独症儿童教育上特别难突破的问题。面对这个问题， 这些年来的研究发现在教室之外实际生活的环境来教学， 可以得到最好的结果， 这也就是笔者一直强调孤独症的矫治教育和训练要符合实用的原则和生活化的原则的原因。 2. 注意力问题 像过动症、学习障碍和智能不足的儿童一样，孤独症儿童也有注意力的问题， 在教学时要引起他们去看和注意要教的事物上十分困难， 孤独症儿童常常不会跟随教导者的指示去注意该注意的事情， 若能注意时注意的时间也极短暂。相对的， 孤独症儿童却常常对某些自己有兴趣的刺激十分的专注， 这种被称做过度选择性的注意力也常会干扰教学。一般而言我们需要和人正常的交往， 要能够压抑许多不相干的刺激而专注于互动的某些信息上， 由于孤独症儿童对大部分的刺激反应微弱或没有反应， 让人觉得听而不闻视而不见， 难免在社会互动中被人觉得怪异而难以和人建立良好的互动。面对这种注意力容易分散不容易持久的特性， 老师在呈现教材和互动的方式上都要特别的注意， 一定先引起学生的注意之 后才进行教学的动作，这样才可以有比较好的结果。 3. 动机 在孤独症学生的教学上，老师常会抱怨学生缺乏学习动机，教学活动难以引起学生的注意和兴趣， 可是事实上孤独症的儿童并不是没有动机， 而是一般儿童有兴趣的事物， 他们并不感兴趣、并不构成动机， 却对他们特别感兴趣而别人觉得特殊或怪异的一些事物特别有兴趣、会让他们燃起强烈的动机。譬如一般儿童对玩具或口头的称赞等都会构成激励他们学习的动机，可是对孤独症儿童而言， 口头称赞或一般的玩具常常是他们不感兴趣的， 反而是一些自我刺激行为或者反复操弄别人不感兴趣的物品构成他们强烈的动机。因此在评估孤独症儿童的时候常常需要费心仔细评估他们的行为及其前因后果， 才可以发现哪些是可以增强学习动机的增强物。在教学时， 需要不断的找寻可以引起学生动机的新的增强物，才能维持学生参与学习活动的动机。 4. 行为问题 虽然严重的自我伤害和攻击行为问题只在少部分的孤独症学生身上出现，这些行为却会严重的干扰教室秩序， 需要立即的处置和医疗， 包括药物的协助。部分高功能孤独症学生无法在普通班学习而需要安置在特殊班， 甚至不能到校而只能在家自行教育， 常是严重行为问题所造成的。较轻的行为问题， 譬如发脾气、不合作、自我刺激等在孤独症学生十分常见， 这些行为的原因包括对某些外在内在刺激不正常的反应， 譬如对某些声音、光线、触觉的过度反应或不反应； 有些则是沉迷在自我刺激之中， 而对外界刺激及教学活动没有反应； 有些则是和他坚持的同一反复的行为受到干扰的反应；更常见的是沟通困难造成的。 早期的临床治疗方法强调以行为矫治消除这些不恰当的行为，因为这些行为如果没有消除常常不被学校接受。现在的观念已有改变， 以功能分析的概念，不直接处理这些问题行为， 而采用教导孤独症儿童有用的技巧， 并予以增强， 经由区辨增强法使其出现越来越多功能性的技巧， 而自我刺激行为等问题行为就会逐渐减少， 甚至消失。一般而言， 这些问题行为如果从小适当的教导功能性活动， 可以将这些问题行为减到最少， 因此早期介入重要的目的就是要教导适当的行为以及避免续发的问题行为。 三、相关的身体健康问题 孤独症儿童由于沟通困难及自我照顾能力差，加上前章所述10~37%患者并发身体疾病，身体健康问题值得注意。 1. 癫痫 从台大医院的个案统计，孤独症儿童的脑电图检查呈现癫痫的脑波型的比例高达1/5 以上。有不少儿童在儿童时期就出现癫痫发作， 而有部份则到青春期才第一次发作。根据英国的一项研究资料， 到成年期， 孤独症患者出现癫痫的比例高达1/4 以上。呈现癫痫的儿童一定需要接受立即的进一步检查治疗， 要将癫痫用药物适当地控制，并配合环境以避免伤害并影响其治疗。 2. 意外伤害 孤独症儿童对危险情境缺乏判断的能力，时常不顾危险地横冲乱撞会接触危险的事物， 而引起意外甚至死亡。本人的研究显示到了青春期， 孤独症患者已有3 % 因为意外而死亡， 至于发生意外但未危及生命的比例则更高。因此要特别注意防范。 3. 皮肤 孤独症儿童， 尤其是低功能者， 有自我刺激、自伤性行为的孤独症儿童， 可在皮肤， 尤其是手部及手指处呈现因伤害造成皮肤结痂的情形， 应给予适当的处置。 4. 牙齿 孤独症儿童由于自我照顾的能力较缺乏， 因此应该协助他好好照顾牙齿， 而且尽早训练他刷牙等身边自我能力。对于仍然使用食物， 尤其甜食， 做为增强物来矫治的孤独症儿童， 尤应特别注意牙齿的保健。牙齿有疾病需治疗时， 孤独症儿童常常需要更多的时间来准备， 让他可以接受矫治， 部分儿童实在难以合作而又必须治疗时，需考虑以全身麻醉来进行相关的矫治。 5. 自伤 自我伤害行为在低功能孤独症儿童出现比例较高， 各种自伤的型式都可能出现， 其中以撞头、拍打、撞击的行为较易造成伤害。对这些自我伤害行为应予以处理， 所造成的伤害予以医疗。对部分医疗， 譬如皮肤缝合或需要敷药、绑纱布等， 若儿童无法配合， 而时常用健康的手去影响伤口的正常复原时， 则可考虑以石膏固定来帮助伤口复原。 6. 身体疾病的表达和诊治 大部分孤独症儿童的身体都相当健康， 可是他们也会生病， 因此当情绪有不寻常表现时， 应考虑是否是身体疾病所引起。当孤独症儿童对某些食物、药物过敏， 或者有某些正在治疗的身体疾病， 像癫痫时， 在开学前就要把这些资料和老师详细地沟通，使老师知道在某些情况下应如何处理，才能帮助学童的学校适应。 |
