孤独症儿童社交沟通障碍个案
多多是一个9岁的孤独症男孩,现在一家公办小学二年级随班就读。大部分课程他能独立学,但个别课程(如数学)要有家教协同,能被动地参与同学活动,基本处于不积极状态,课外时间每天一小时在康复训练机构个别训练。
多多在3岁时就出现了安静无语,行动迟缓,固执地“依恋”一件小物品,喜欢拿一根草棍在手里单调地重复抖动,走路、吃饭、做任何事时都不肯放下等行为。他的面部表情呆板,有时用余光看人,特别是在一个新环境和人多时中表现出紧张、畏缩。3岁后多多才有真正意义的语言,和许多孤独症儿童不同的是,多多发音清晰,没有构音障碍。他开口就说三字词,据妈妈回忆,多多说的第一句话是“垃圾筒”。但多多的语言一直停留在三四个字的电报句,鹦鹉学舌严重,基本上没有主动语言,只能被动地应答,而且常常你、我不分,人称代词混淆;语调异常,声音平淡,有时以尖叫来抗拒指令。多多有较严重的感觉异常,如喜欢闻他人头发,摸女性丝袜,惧怕坐旋转类和高空类玩具。
多多5岁3个月时,在中山大学儿童发育行为中心用ABC量表和CARS量表确诊是典型的孤独症儿童,程度中等。
多多在6岁半时进入机构训练。从3岁半到6岁半,他一直是托养在幼儿园,因为他在幼儿园里无法与人交流,认知上基本没有提高,教师也没有对他采取专门的教育方法。但三年的幼儿园生活,让多多还是有部分能力的自然发展,比如对句子的语音模仿,就好比是一台录放机,他能语气平淡、不歇一口气地背出许多首古诗和儿歌。有时能使用“要/不要”“是/不是”来表达意愿。他喜欢重复别人说过的话语,而且是根据记忆延时模仿,自言自语较多。比如听到妈妈说了“去大酒店吃饭”,当时没有反应,会在几小时、几天以至几个星期后重复“去大酒店吃饭”。一次,多多在回家经过的路上摔了一跤,妈妈说“要小心”,以后多多每次经过这处地方都会说“要小心”。多多能在短短两个月内认识近400个汉字,展示了他超常的机械记忆力,但他动作迟钝,运动不协调。
测评后发现在多多的各个发展领域中,表达性语言(口语认知)最为突出,我们决定将此确定为训练中的优势点和切入点,并围绕这个点为多多制定了全面的训练计划。因为当时多多还不具备心理测试的配合能力,训练方案是从对多多的直接观察和妈妈的描述得出的。
多多的训练是以语言沟通和社交技能训练为主,从6岁起一直持续了3年。这3年是在机构训练师的指导下,由机构个别训练、家庭、幼儿园(小学)协同完成,其中机构个别训练平均每天3小时,进入小学后缩减为每天1小时,其沟通社交能力也逐步得到了发展。
根据多多的特点,起初我们重点矫正他的语言表达方式,奠定语言沟通基础。心理学研究发现,孩子可以通过观察他人的行为和行为的结果来参照学习。在这个环节的训练上,大量运用榜样作为多多的模仿与观察学习对象,引导他的正确语言。训练师邀请妈妈一起做二对一的应答示范,训练师提问“你叫什么名字?”妈妈(榜样)马上示范正确的回答方式(行为)“我叫多多”,并特别强调“我”的音节,这时,训练师报以夸张的笑容与表扬,给她食品或玩具。
多多通过观察,选择妈妈为参照模仿回答,同样得到训练师的奖励,较快地理解了语言交流的双向性,明确了自己在语言交流中的角色和角色的互换性问题。为避免产生歧义,又继续做四人小组练习,训练师逐一向妈妈、姐姐提问“你叫什么名字?”她们各报自己的名字,然后再向多多提相同问题,由多多回答自己的名字。接下来,各类简单沟通的语言也逐一突破,如,“你在十什么?“你是谁?”“妈妈在哪里?”“桌子上有什么?”“你家住哪里?”“你有什么?”等问题。
这个阶段充分利用了多多的超常记忆力,完成这种简单的社会性交流基本是被动的,不具备情感特征,多多所掌握的只是根据上文填写下文,对这些语言内涵的理解非常表面。通过训练多多具备了一定的语言沟通基础,很快我们就引入了群体(小组)交往训练,进行情感培育,培养社交技巧。情感发育问题,首先应该谈情绪,因为情感是在情绪的基础上发展起来的。孤独症儿童的情绪发展停留在简单情绪上,社会化程度很低,缺乏高级的复杂情绪,因此形成了情绪障碍。多多起初只有哭、笑、惊恐、生气等简单的情绪,哭与笑有时同时出现,过度地表现惊恐和生气,并伴随尖叫、在原地蹦跳。
利用多多已发展出的语言沟通基础,我们加大了情景性的交往训练。在图画、仿真情境下,训练师用生动的语调向多多示范和发问,妈妈和其他成员作为协同者配合。比如,呈现多多喜爱的玩具“天线宝宝”,用惊喜的表情吸引其注意,“谁想玩天线宝宝?”妈妈举起手用热切的语气、渴望的表情应答“我想玩!”并祈求的口气询问可以给我玩一下吗?”从一堆食品中找出自己喜欢的,训练师和其他成员挑选出各自喜欢的放在自己口袋里,大声喜悦地说“我喜欢吃某某”。训练师假装受伤,吸着冷气皱着眉头呻吟“哎哟,好痛啊!”妈妈流露关切的表情,摸对方的伤处,“我帮你揉揉好吗?”完成各自的作品,夸奖自已并向训练师炫耀:“我画得很漂亮!”“我做得最快!”“我赢了!”等等。
这些情景训练中参加,人数从两人、三人、四人、多人不等。先由训练师在个别训练中做,然后由多多的家人一起在家庭做,在幼儿园集体游戏时,也让协同的家教带着其他孩子与多多一起做。在这个练习过程中一定要有丰富的语音语调,丰富的表情和肢体动作,一定要给足孩子表达的空间,来促进多多主动表达和发问的意识。有情感的语言交流使多多感受到了沟通的乐趣,也能达到自己的一些意愿。慢慢地多多萌发了骄傲、洋洋得意、委屈、羞愧等部分复杂情绪,有了输赢概念,会讨好妈妈与老师了。孩子最大的变化是沟通更为正常化了,有了简单的社交技能。
随后我们希望多多通过学伴、玩伴在学习、生活中加强沟通,促进友情发生,理解他人,体验自我。多多的超强记忆力在这个阶段中也发挥了优势,他对曾经接触过的孩子基本是过目不忘,能很快叫出名字;对曾经去过的地方、做过的事情印象深刻,并时常提及;多多喜欢主动叫人,大家认为他很有礼貌;多多喜欢回忆和当事人一起做过的事情,让大家感觉是言之有物;与同伴的话题开始似乎不困难了,只要见面,他会主动先叫“某某好”;并找人聊天,“你今天去不去游泳了?”“你做什么车来的?”“你坐一下。”让人感觉亲切,愿意与他说话。可以看出,多多有与人共同分享,做一些事情的愿望。
经过前两个阶段的沟通能力提升,多多较为顺利地进入小学学习生活。行为规范和服从制度化管理没有问题,能和老师交流,偶有与同学的交往。但问题也随之而来,与人交流时,两三句话过后,多多无语了,或者过一会儿又重复起老话题。在运用社交技巧时多多显得生硬,有时不分对象发话,让人觉得唐突无趣,和小伙伴的交往总是别扭。有时多多过分热情,为找某个孩子玩,追着后面跑,别人不理睬,他就拾起鞋子放别人头上,引起其他孩子的惊叫。在人际关系发展中,多多特别小气,学具书本不愿借给同学。由于学业压力的加大,还出现一些情绪问题,如课堂上因为听课听不懂,拿着课本在课桌上摔;课间其他同学邀他出教室玩,爱理不理;出现退缩,学习积极性下降等问题,可见他需要不断地、长期地接受帮#p#分页标题#e#助。
多多已有较为明显的交流愿望,但怎么使之转换成强烈的社交动机和正确的社交行为,这是个复杂的学习和练习过程。这一过程的难度在于需要一个或几个稳定并有支持作用的训练同伴,但把孤独症孩子和可以做榜样的同伴匹配起来并不容易。我们花了许多时间去寻找可以有很多时间和多多呆在一起的同龄人。当然这需事先征得家长同意的,其中有多多的表哥、表弟、同班同学。他们很高兴做多多的榜样,并扮演好他们的角色。我们把同伴请到多多家里,事先告诉他们需要做些什么,怎么面对多多的问题,并安排了一些活动主题,如一起做功课、玩电脑、画画。
在一年级时,多多主要是依靠家教协同与同学交流。如,多多想看同学的书,家教鼓励他自己去问,“某某,我可以借你的书看看吗?”并拿自己的书与同学交换;多多不理会同学向他借书的要求,家长告诉他,你把书借给别人看,下次别人才会借书给你。这些人际沟通方法使多多获得的只是工具性技能。而引入同伴后就不一样了。最初,同伴来了,可多多打完招呼就自己玩了,不理睬别人。我们便改为把他们带到公共场所像操场、游乐场这些环境活动,有了好转。后来多多发现妈妈对同伴态度热情,又常以恶作剧激起同伴告状,来吸引妈妈的关注。有一次,多多在表哥、表弟走后,一直哭泣,告诉妈妈“我好嫉妒”。因为这天妈妈的精力过多放在了同伴身上。另外,多多原有的与成人的沟通方式在同伴这里没有得到认可。同伴也反映多多总唠叨同一件事,还有意去拉扯同伴,乱动同伴的物品,孩子们便找借口说累了,想回家了。我们总结寻找同伴过程中遇到的问题,认为能胜任同伴的孩子要在年龄、性别、性格、家庭环境方面有相应的一些要求,比如心理年龄相对成熟、做事认真、听从教师管理、会动脑筋、有点魄力、不娇气的。
在二年级时,妈妈和老师做了沟通,班主任安排了班长——热情大方负责任的女孩与多多同座。家庭内部也在寻找合适的玩伴,多多特别喜欢画画和唱歌,新学期里准备参加社区的儿童绘画班和合唱团,也许玩伴就在其中。对于妈妈与家教也提出了一些要求,尽可能公平关注每个孩子,一同参与到多多与同伴的活动中再逐步撤除,对多多的不当社交方式,要采取多示范、及时矫正的办法。活动内容也需要进一步细致设计,要随具体情境做出及时调整。
我们相信,只要沿着正确的方向不断努力,在不久的将来,多多一定能与同伴建立起共同规则,真正的交往技能会逐渐发展起来。